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    <title>调查问卷</title>
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    <legend>个人信息</legend>
    姓名<input type="text" name="name">
    <br>
    年龄<input type="text" name="age">
    <br>
    职业
    <select name="gender">
      <option>学生</option>
      <option>教师</option>
      <option>其他</option>
    </select>
    <br>
    联系方式<input type="text" name="phone">
    <br>
  </fieldset>
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  <fieldset>
    <legend>服务评分（1-5分）</legend>
    <table>
      <tr>
        <td>评价项目：</td>
        <td>1分</td>
        <td>2分</td>
        <td>3分</td>
        <td>4分</td>
        <td>5分</td>
      </tr>
      <tr>
        <td>服务态度：</td>
        <td><input type="radio" name="service"></td>
        <td><input type="radio" name="service"></td>
        <td><input type="radio" name="service"></td>
        <td><input type="radio" name="service"></td>
        <td><input type="radio" name="service"></td>
      </tr>
    </table>
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  <fieldset>
    <legend>开放性问题</legend>
    <textarea name="message" placeholder="请输入改进意见" rows="10" cols="30"></textarea>
    <br>
    <textarea name="message" placeholder="请输入其他意见" rows="10" cols="30"></textarea>
  </fieldset>
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<input type="submit" value="提交问卷">
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